Причины, симптомы и лечение ишемического инсульта: последствия и прогноз


Ишемический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращение, развивающееся из-за затруднения или прекращения поступления крови к определенному участку мозга. Нейроны, оставшись без питания, вначале перестают функционировать, а затем гибнут.

Поражение мозга при ишемическом инсульте

Причины патологии

Сужение, полное перекрытие просвета мозговых артерий провоцируют разнообразные причины:

  • Атеросклероз, тромбообразование – две патологии, которые чаще всего приводят к развитию ишемического инсульта (около 50% всех случаев).
  • Кардиогенная эмболия – закупорка церебральных сосудов частицами тромба, образующихся в полости левого желудочка, предсердия сердца. Тромбообразование вызывается нарушениями сердечного ритма или заболеваниями органа: мерцательной аритмией, инфарктом миокарда, ревматическом поражении сердца, операциях на клапанах. Кардиогенная эмболия ответственна за 20% мозговых ударов.
  • Сужение сонных, позвоночных артерий, которые несут кровь к головному мозгу. Стенозы могут быть врожденными или приобретенными (остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез). Апоплексическому удару предшествует резкое/выраженное падение давления.
  • Заболевания сосудов: болезнь Такаясу, Мойамойа, воспаление артерий инфекционного характера.

Острый ишемический инсульт чаще всего развивается у людей со следующими факторами риска (2):

  • старший, пожилой возраст (более 55 лет);
  • высокое артериальное давление: самый существенный фактор риска, многократно увеличивающий вероятность развития приступа;
  • сахарный диабет (увеличивает шансы развития инфаркт мозга в 4 раза);
  • генетическая предрасположенность, случаи у ближайших родственников;
  • ожирение/лишний вес;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • погрешности питания: диета, богатая насыщенными, транс-жирами;
  • малоподвижность;
  • наркомания;
  • атеросклероз сосудов шеи;
  • высокий холестерин и/или гомоцистеин крови;
  • сужение сонных артерий;
  • фибрилляция предсердий (15% всех случаев тромбоэмболического инфаркта).

Симптомы и клинические проявления

Признаки ишемии мозга

  • Общемозговые – характерны для поражения головного мозга, а также многих заболеваний, с ним не связанных. Типичны для среднетяжелых, тяжелых инсультов.
  • Очаговые – типичны для поражения конкретной области мозга. Есть практически у всех больных, очень разнообразны.
Общемозговые признакиОчаговые признаки
  • оглушение;
  • сонливость/возбуждение;
  • кратковременная потеря сознания;
  • головокружение;
  • легкая или очень сильная головная боль («никогда прежде такой не было»);
  • тошнота, рвота;
  • боль в глазных яблоках, которая усиливается при движении глаз;
  • судороги (редко);
  • потливость, ощущение жара;
  • усиленное сердцебиение;
  • сухость во рту.
  • слабость в руке/ноге, вплоть до полного обездвиживания. Паралич может поражать половину тела;
  • снижение/исчезновение болевой, тактильной чувствительности;
  • расстройства речи (нечленораздельность, сбивчивость, неуместность, медлительность);
  • потеря/снижение зрения, чаще всего односторонняя;
  • шаткость походки;
  • расстройства координации;
  • потеря равновесия;
  • потеря ориентации во времени, пространстве.

Признаки заболевания могут появляться практически одномоментно или постепенно: нарастать/дополняться на протяжении нескольких часов или суток. Типичное время возникновения первых жалоб – начало рассвета, периоды дневного отдыха.

Диагностика

Вначале проводится быстрый осмотр больного, позволяющий врачу предположить, с чем он имеет дело, какие исследование нужны пациенту. Обязательно оцениваются, качество дыхания, пульса, работы сердца. Наличие аритмии, сердечных шумов – основание для подозрения кардиоэмболического инсульта; шум в области разветвления сонной артерии – стеноза; разница артериального давления, силы пульса на обеих руках – сужения дуги аорты или подключичных артерий.

Дифференциальная диагностика

СимптомИшемический инсультГеморрагический инсульт
Предшествующий микроинсультЧастоРедко
НачалоПостепенное, исключение – обширные участки ишемииРезкое, симптомы появляются практически одномоментно
РвотаРедкоЧасто
Артериальное давлениеНормальное, пониженное, реже повышенноеПрактически всегда повышенное
Кровоизлияние в сетчаткуНетВстречается

Из инструментальных исследований больному, прежде всего, проводят ЭКГ, КТ головного мозга. Это помогает исключить два наиболее схожих по симптоматике заболевания – инфаркт миокарда, геморрагический инсульт. После их исключения переходят к подтверждению ишемической природы нарушений. Самый точный метод их диагностики – МРТ: позволяет выявить даже крохотные участки некроза, которые невидимы при помощи других инструментов.

Также больного направляют на:

  • дуплексное сканирование сосудов шеи, головы;
  • УЗИ сердца;
  • биохимический, общий анализ крови;
  • рентген легких (исключение тромбоэмболии легочных артерий);
  • люмбальную пункцию.

Особенности лечения

Лечение состоит из нескольких этапов:


  • догоспитального – проводится врачами скорой. Его основная цель – стабилизировать состояние больного;
  • стационарного – занимает нескольких недель. Во время пребывания пациента в больнице кроме лечения проводится его комплексное обследование;
  • реабилитационного – наиболее продолжительный этап, направленный на восстановление утраченных функций, адаптации к измененным условиям внешней среды.

Первая помощь

При появлении первых симптомов, напоминающих инсульт нужно провести краткий тест, чтобы убедится в серьезности подозрений. Попросите пострадавшего:

Улыбка при инсульте
Улыбка при инсульте.
  • высунуть язык – он будет скошен;
  • поднять одновременно обе руки – одна будет неподвижна, недостаточно поднята или быстро опустится;
  • улыбнуться – один кончик рта будет опущен вниз;
  • ответить на любой простой вопрос – ответ напоминает речь пьяного.

Если хотя бы одна проба окажется позитивной – вызывайте скорую помощь. Прогноз во многом зависит от времени начала лечения: чем раньше оно начато, тем лучше прогноз. До приезда скорой больным необходимо:

  • обеспечить полный покой;
  • придать полусидящее положение, если есть рвота – боковое;
  • расстегнуть ремень, бюстгальтер, воротник, манжеты, снять галстук;
  • если человеку трудно дышать – выполнить прием Сафара: запрокинуть голову пострадавшего немного назад, нижнюю челюсть выдвинуть вперед, приоткрыть рот;
  • подбадривать, успокаивать.

Категорически запрещено давать больному что-либо есть или пить, он может захлебнуться, или подавиться.

Также нельзя бросать пострадавшего одного, даже на пару минут. Старайтесь отмечать любые изменения состояния человека, фиксировать время их возникновения. Эта информация пригодится приехавшим врачам.

Читайте также:  Тошнота и рвота при инсульте – причины, первая помощь, прогноз

Лекарственная терапия

Схема лечения всех пациентов включает два компонента:

  • Базисная терапия – различные процедуры, препараты, которые назначаются до установления типа, локализации, площади апоплексического удара. Ее основная цель – обеспечение работы жизненно важных органов.
  • Специфическая терапия – специализированное лечение, выбранное с учетом подтипа патологии.

Основные составляющие базисной терапии ишемического инсульта:

  • Восстановление дыхания. Достигается очищением дыхательных путей, при тяжелых нарушениях – интубацией.
  • Нормализация работы сердечно-сосудистой системы. В зависимости от имеющихся нарушений пациенту вводят антиаритмические препараты (устраняют нарушения сердечного ритма), нитраты (при приступах стенокардии), сердечные гликозиды (помогают сердцу выполнять насосную функцию), антиоксиданты, лекарства, улучшающие тканевой метаболизм.
  • Внутривенное введение растворов, нормализирующих водно-солевой, кислотно-щелочной баланс крови.
  • Нейропротекция – использование препаратов, улучшающих обменные процессы мозговой ткани, повышающие стойкость нейронов к воздействию неблагоприятных факторов.
  • Уменьшение/устранение отека мозга. Обычно для этой цели назначают мочегонные средства, способствующие выведению лишней жидкости из организма.
  • Симптоматическая терапия – направленная на устранения имеющихся симптомов: введение противосудорожных препаратов, анальгетиков.

Специфическое лечение ишемического инсульта может включать:

  • Тромболитическую терапию – введение лекарств (обычно тканевого активатора плазминогена), способствующих растворению тромба. Восстановление кровотока этим методом возможно, только если с момента появление первых симптомов прошло не более 6 часов.
  • Антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, клопидогрел) – препараты, препятствующие образованию тромбов. Это помогает предотвратить повторный инсульт.
  • Ноотропы (церебролизин, пирацетам) – лекарственные средства, которые теоретически стимулируют восстановление функций мозга. На практике многие исследователи сомневаются в целесообразности их назначения.
  • Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, дилтиазем) – улучшают кровоснабжение поврежденных участков мозга.
  • Препараты, улучшающие вязкость, текучесть крови (пентоксифиллин) – необходимы для профилактики рецидива заболевания. Необходимость их назначения спорна.

Хирургическое лечение

Применяется при необходимости возобновления прохождения артерии у пациентов, которым противопоказана тромболитическая терапия. Существует несколько вариантов операции:


Операция на сонной артерии

  • Каротидная эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки, тромба из просвета сонной артерии. Такой тип вмешательства проводится, если патология вызывается стенозом данного сосуда.
  • Наложения экстра-интракраниального микроанастамоза – сложная операция, показана при сужении средней мозговой артерии. Чтобы кровь могла беспрепятственно поступать в сосуд, хирург соединяет дополнительным сосудистым протезом поврежденный сосуд и поверхностную височную артерию выше места стеноза.
  • Ангиопластика, стентирование артерий – малотравматичная операция, во время которой врач расширяет просвет сосуда микроскопическим баллоном, устанавливает каркас (стент), препятствующий повторному сужению. Все манипуляции проводятся миниатюрными инструментами, которые вводят через крохотный разрез пахового сосуда.

Народные средства

Основная причина, по которой инсульт уносит в несколько раз больше жизней российских пациентов, чем жителей Европы, США – поздняя, недостаточная медицинская помощь.

Поэтому первых при подозрениях необходимо вызвать врача, не отказываться от госпитализации, а после перевода на домашнее лечение – дисциплинированно выполнять его назначения.

Народные средства используются только как вспомогательное лечение после окончания острого, подострого периода. Способностью улучшать мозговую циркуляцию, работу сердца, нормализовать артериальное давление, уровень холестерина обладают(3):

  • Женьшень – помогает восстанавливать память, оказывает общеукрепляющее действие. Для приготовления настойки залейте 30 г порошка из корня растения литром водки. Поставьте в темное место, раз/день встряхивайте. Через 3-4 недели аккуратно процедите полученную жидкость. Принимайте по 30 капель 1 раз/день за 30 минут до еды.
  • Чеснок – нормализует давление, снижает уровень холестерина, предупреждает образование тромбов, атеросклеротических бляшек. Лучше всего употреблять сырым.
  • Куркума – снижает риск закупорки артерий холестериновыми бляшками. Можно добавлять как приправу или приготовить из нее вкусный напиток. Четверть чайной ложки куркумы залейте кипятком. Через 5-10 минут добавьте в полученный настой чайную ложку сока лимона, мед, имбирь по вкусу.
  • Черника – нормализует уровень холестерина, глюкозы крови. В сезон ягоду лучше всего есть свежей, а затем перейти на препараты, изготовленные из экстракта ягод.

Реабилитация больных

Гибель участка мозга всегда сопровождается полной или частичной потерей определенных функций. Со временем после соответствующего лечения они могут полностью/практически полностью восстановиться. При значительных повреждениях удается добиться только улучшения, но не адекватного восстановления.

Активные реабилитационные меры начинаются сразу после окончания острого периода. Схема реабилитации после инсульта составляется для каждого пациента индивидуально, с учетом состояния здоровья, имеющихся нарушений. Первые восстановительные процедуры проводятся в стационаре. Через месяц большинство пациентов переводят в отделение ранней реабилитации. Курс лечения обычно занимает один месяц. Дальнейшее направление зависит от тяжести последствий:

  • если есть выраженные двигательные, речевые, когнитивные проблемы – реабилитационный центр или санаторий;
  • нет выраженных нарушений – неврологический или сердечно-сосудистый санаторий;
  • при наличии противопоказаний к активной реабилитации, тяжелых неврологических нарушениях, которые не устраняются – переводят на домашнее лечение.

Реабилитация после инсульта – длительный процесс, минимальные сроки восстановления:

  • 6 месяцев – двигательные функции;
  • 1 год – бытовые навыки, трудоспособность;
  • 2-3 года – речевые функции.
Читайте также:  Продолжительность жизни после инсульта: сколько лет, как увеличить шансы выжить

Основные методы реабилитации.


Тип нарушенияВозможное решение
Двигательные функции
  • кинезиотерапия;
  • обучение ходьбе;
  • обучение навыкам самообслуживания в бытовых условиях;
  • нейро-мышечная электростимуляция;
  • устранение спастичности: введение препаратов, расслабляющих мышцы (миорелаксантов), массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), физиопроцедуры (электрофорез, диадинамотерапия), акупунктура;
  • использование вспомогательных приспособлений для передвижения: тростей, ходунков, инвалидных колясок.
Речевые функции
  • специализированные занятия с логопедом-афазиологом;
  • нейропротекторы (пирацетам, церебролизин).
Когнитивные функции (память, мышление)
  • специализированные занятия со специалистом или самостоятельно;
  • нейропротекторы (пирацетам, церебролизин).
Постинсультный болевой синдром
  • антидепрессанты (амитриптилин);
  • карбамазепин.
Психологические проблемы
  • психотерапия;
  • прием антидепрессантов.

Осложнения, последствия

При незначительной площади поражения, вовремя оказанной медицинской помощи возможно полноценное восстановление больного в короткие сроки.

Однако гораздо чаще полного возобновления функций мозга не происходит. Степень инвалидности может быть очень разная. Одни люди могут жить полноценной жизнью, немного перестроивши ритм жизни под имеющиеся изменения, другим нужна временная или круглосуточная помощь посторонних.

Проблемы, возникшие после ишемического инсульта, зависят от локализации участка некроза. Например, если эта часть мозга отвечала за координацию движений или управление конечностью – больной не сможет полноценно/совсем пользоваться ей. При гибели нейронов, участвующих в образовании речи – человек будет испытывать проблемы с ее восприятием, воспроизведением. Также возможны нарушения памяти, мыслительных процессов, потеря ориентации во времени и/или пространстве, нарушения зрения, проблемы со слухом.

Большая часть летальных исходов связана с осложнениями мозговых ударов, самые смертоносные из них:

  • отек мозга (50%);
  • пневмония;
  • заболевания сердца;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • почечная недостаточность;
  • сепсис;
  • рецидив приступа.

К менее опасным, но распространенным осложнениям относятся:

  • Пролежни – местное нарушение кровообращения, иннервации мягких тканей, которое может окончиться их некрозом. Они типичны для лежачих больных. Чтобы предупредить развитие пролежней необходимо раз в несколько часов переворачивать больного, подкладывать небольшие подушечки под выступающие части тела.
  • Инфекции выделительных путей – распространенное осложнение, возникающее после установки мочевого катетера. Чтобы снизить вероятность инфицирования рекомендуется менять катетер только, если он вышел из строя. Мужчины могут использовать внешний мочеприемник, напоминающий по своему строению презерватив.
  • Судороги – характерны для обширных инфарктов. Возникают из-за формирования небольшого участка нейронов с аномальной электрической активностью.
  • Депрессия – осложнение, которое игнорируется многими больными. Чувство горя, одиночества, паники, бессилия. Однако если они не проходят, мысли становятся преимущественно негативными – стоит обратиться к врачу. Депрессия – такое же заболевание как пневмония или инфекция. Ее не нужно терпеть, ее нужно лечить.
  • Тромбоз глубоких вен – опасное осложнение, развивающееся у лежачих больных. Из-за недостатка движения создаются идеальные условия для образования тромбов в крупных венах ног. Если один из них оторвется – существует реальная угроза закупорки сосуда легкого и развития тромбоэмболии легочной артерии.

Первичная, вторичная профилактика

Для предупреждения развития мозговых ударов рекомендуют:


  • уменьшить потребления соли, повысить потребление калия. Много минерала содержат курага, виноград, орехи, подсолнечные семечки, бананы, гречка, брокколи;
  • DASH-диету. Основные принципы – увеличение потребления овощей, фруктов, нежирных молочных продуктов, ненасыщенных жиров. Ограничение насыщенных липидов (красное мясо, сливки, жирный творог, сыр, сало);
  • повысить физическую активность: не менее 150 минут/неделю упражнений умеренной интенсивности или 75 минут/неделю – интенсивных аэробных нагрузок;
  • нормализовать вес;
  • отказаться от курения, включая пассивное;
  • ограничить или исключить алкоголь;
  • поддерживать АД путем приема лекарственных препаратов, изменения образа жизни на уровне менее 140 мм рт. ст. для систолического, 90 мм рт. ст. для диастолического давления;
  • принимать аспирин (при 10-летнем риске возникновения инсульта 6-10%);
  • регулярно проходить ЭКГ всем пациентам старше 65 лет;
  • контролировать заболевания, которые могут стать причиной мозговой атаки: фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, врожденные, приобретенные патологии сердечно-сосудистой системы;
  • снизить уровень холестерина до здоровых значений;
  • профилактические операции при значительном сужении крупных сосудов.

Продолжительность жизни

Заболевание занимает второе место после ИБС по количеству унесенных жизней, третье – по числу инвалидностей. Поэтому прогноз даже при самых лучших раскладах неблагоприятный (4). Продолжительность жизни 25% пациентов после ишемического инсульта составляет менее года, каждому второму удается прожить более 5 лет. Количество летальных исходов особенно высоко среди людей, которые имеют следующие факторы риска:

  • пожилые;
  • отсутствием коллатералей;
  • отек головного мозга;
  • развитая общемозговая симптоматика;
  • поражение сонных артерий;
  • кардиоэмболический приступ;
  • поздняя медицинская помощь;
  • фибрилляция предсердий;
  • рак;
  • сахарный диабет;
  • гипергликемия;
  • ИБС;
  • деменция;
  • повторный приступ;
  • почечная недостаточность;
  • низкий уровень гемоглобина.

Лучший прогноз имеют молодые люди, без хронических заболеваний, с небольшой площадью поражений.

Литература

  1. Edward C Jauch, MD, MS, FAHA, FACEP. Ischemic Stroke, 2018
  2. Jennifer Berry. Ischemic stroke: Causes, symptoms, and risk factors, 2017
  3. Seunggu Han, MD. Understanding complementary and alternative treatments for stroke, 2018
  4. Oluwayomi Aoko. What are major Factors in Stroke Recovery and Future Directions of Therapy., 2015
  5. Министерство здравоохранения российской федерации. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2000.
  6. Денисов И. Н., Кандыба Д. В., Кузнецова О. Ю. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику

Материал подготовлен авторами проекта
согласно редакционной политике сайта.

Последнее обновление: Март 5, 2019

Ссылка на основную публикацию