Полная характеристика инсульта головного мозга


Инсульт – это острое нарушение кровоснабжения головного мозга, которое сопровождается гибелью нервных клеток и проявляется утратой некоторых функций органа, одна из основных причин смертности, инвалидизации населения во всем мире.

В России ежегодно регистрируют 430 000 новых случаев, из них 25-30% заканчиваются летальным исходом. Большинство людей, переживших апоплексический удар, становится инвалидами.

Рассмотрим основные виды апоплексических ударов, их предвестники, симптоматику, особенности проведения диагностики, оказания первой, медицинской помощи, реабилитации и профилактики.

Виды инсультов

  • Ишемический (инфаркт головного мозга) – смерть нейронов, возникающая из-за сужения/блокировки сосуда около 85% всех патологий.
  • Геморрагический – кровоизлияние в мозг нетравматического характера. До 40% смертей после мозгового удара связано с ним.

Некоторые авторы также относят к апоплексическим ударам субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический в свою очередь делится на 5 подтипов:

  • атеротромбоэмболический – развивается как результат атеросклероза крупных сосудов;
  • кардиоэмболический – возникает из-за закупорки сосуда головного мозга тромбом, образовавшегося в полости сердца;
  • лакунарный – разновидность инфаркта мозга, который оканчивается формированием вокруг участка некроза полостей округлой формы (лагун), заполненных жидкостью;
  • вызванный другими причинами – кроме атеросклерозного, кардиоэмболического;
  • неустановленной этиологии – причина неизвестна.

Международная классификация болезней 10 пересмотра относит все виды инсульта к группе цереброваскулярных болезней (І60-69). Здесь им присвоены следующие коды:

  • І60 – субарахноидальное кровоизлияние;
  • І61 – геморрагический (внутримозговое кровоизлияние);
  • І62 – другие виды нетравматического внутричерепного кровоизлияния;
  • І63 – ишемический (инфаркт мозга);
  • І64 – не уточненный как кровоизлияние/инфаркт.

Альтернативный вариант классификации – по локализации очага поражения, различают:

  • височный;
  • лобный;
  • теменной;
  • затылочный;
  • мозжечковый;
  • стволовой.

Причины заболевания

Кровоизлияние в мозг вызывает артериальная гипертония, которая обнаруживается у 60% больных. Хроническое воздействие высокого давления приводит к формированию аневризм – небольших сосудистых выпуклостей. Стенка таких артерий ставится слабой, легко лопается при перегрузках.

Ишемический возникает при атеросклерозе. На стенках сосудов откладываются холестериновые бляшки. Если такие образования появляются в артериях, питающих мозг, то по достижению больших размеров они начинают мешать току крови, способствуют тромбообразованию.

Кардиоэмболический – следствие некоторых заболеваний сердца, которые протекают с формированием тромбов внутри левых предсердий, желудочков. Чаще всего к таким последствиям приводит мерцательная аритмия. Более редкие виновники кардиоэмболии – инфаркт миокарда, воспалительные заболевания внутренней оболочки сердца, ревматоидные поражения, хирургические вмешательства на клапанах.

Менее распространенные причины приведены в таблице.

Ишемическая формаГеморрагическая форма
Врожденное сужение сонных, позвоночных артерийАневризмы, другие нарушения структуры сосудов головного мозга (артериовенозная мальформация)
Заболевания шейного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез)Церебральный амилоидоз
Инфекционное воспаление артерийВрожденные нарушения свертываемости крови
Болезнь Такаясу, Мойамойа, БехчетаНаследственная непереносимость варфарина, передозировка антикоагулянтов
Синдром СнеддонаТромболитическая терапия при инфаркте миокарда или мозга
Системная красная волчанкаВоспаление сосудов головного мозга (церебральный васкулит)
Расслоение стенки артерийОпухоли головного мозга

Большая вероятность развития мозгового удара у людей:

  • в возрасте до 55 лет – у мужчин;
  • старшего, пожилого возраста (более 55 лет);
  • больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией, мерцательной аритмией;
  • с высоким уровнем холестерина;
  • пережили сами, либо братья, сестры, родители перенесли инсульт или инфаркт миокарда;
  • страдающих алко-, нарко- или табакозависимостью;
  • ведущих малоподвижный образ жизни;
  • потребляющих большое количество соли, насыщенных жиров, мало клетчатки.

Предвестники инсульта

Развитие мозгового кровоизлияния обычно внезапное. Человек ощущает приступ адской головной боли, теряет сознание. К ним быстрой присоединяется тошнота, рвота, реже судороги. Общемозговые симптомы дополняются очаговыми, которые характерны для поражения конкретной области мозга:


  • одно-, двусторонняя слепота;
  • слабость или паралич одной/нескольких конечностей;
  • паралич половины лица;
  • нарушение координации, ориентации;
  • потеря тактильной, болевой, температурной чувствительности;
  • шум в ушах;
  • проблемы с глотанием;
  • отсутствие реакции на внешние раздражители;
  • речь спутанная, медлительная, произношение слов нечеткое, построение фраз, предложений необычное.

Классическое течение болезни происходит не всегда. Иногда кровоизлияние не сопровождается потерей сознания, признаки инсульта проявляются не одновременно, а друг за другом. Поэтому диагноз всегда должен подтверждаться специфическими тестами.

5 способов диагностики инсульта

На момент начала приступа человек может ощущать сонливость, состояние оглушения, головную боль, головокружение, шум в ушах. Гораздо реже случаются непродолжительные обмороки, потливость, судороги, тахикардия, неестественная веселость. Клиническая картина обязательно должна дополняться одним или несколькими очаговыми симптомами: параличами, расстройствами речи, координации, равновесия, чувствительности, ориентации, ухудшением/потерей зрения, слуха.

Возникновение признаков ишемического инсульта чаще всего приходится на период отдыха, а разрыв мозговых сосудов напротив, чаще развивается после физического или эмоционального перенапряжения.

У женщин апоплексический удар протекает тяжело, менее типично. Для них более характерны обмороки, головокружения, одышка, возбуждение, судороги, тошнота на фоне слабого проявления очаговых симптомов.

Принципы диагностики

Подтверждение диагноза должно происходить очень быстро. Без этого невозможно начать лечение, которое неодинаково для различных форм. Заподозрить диагноз могут помочь анамнез больного, характерные признаки.

ПоказателиГеморрагическая формаИшемическая форма
ВозрастЧаще средний, старший – до 60 летСтарший, пожилой – более 60 лет
Время появление симптомовПосле интенсивных физических нагрузок, сильного эмоционального волненияВо время отдыха, после горячих водных процедур (ванны, бани)
Начало заболеванияСтремительное, симптомы появляются одновременноСимптомы появляются постепенно, интенсивность нарушений возрастает. Исключение – обширный инфаркт
Головная больОчень сильнаяЧаще умеренная
Тошнота, рвотаЧастоРедко
ОбморокиПрактически всегда, продолжительныеРедко, непродолжительные
Показатели артериального давленияСильно повышенныеНормальные, пониженные, реже повышенные
Сердечные тонаНормальныеГлухие, неритмичные
ПульсЖесткий, нередко замедленныйСлабый

Классическое течение болезни наблюдается далеко не всегда. Определить характер инсульта по симптомам можно только в 70% случаев. Поэтому для окончательной установки диагноза больному проводят серию тестов, состоящую из нескольких этапов:

  1. Исключение мозгового кровоизлияния:
  • компьютерная томография (КТ) – самый надежный метод. К его достоинствам относятся информативность, быстрота;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ). Занимает больше времени, поэтому менее предпочтительна.
  1. Исключение инфаркта головного мозга. Самый надежный метод - МРТ, позволяющий увидеть даже небольшие участки некроза.
  2. Уточнение типа, серьезности повреждений:
  • ангиография – проведение МРТ/КТ/рентгена с введением специальной медицинской краски;
  • допплерография – изучение особенностей кровотока при помощи ультразвука.
  1. Вспомогательные тесты, позволяющие оценить общее состояние здоровья пациента, выявить возможную причину патологии:
  • биохимия, общий анализ крови;
  • исследование свертываемости крови (коагулограмма);
  • УЗИ сердца;
  • ЭКГ;
  • рентген легких (исключения тромбоза легочных артерий);
  • люмбальная пункция.
Читайте также:  Особенности питания после инсульта – примерное меню, список разрешенных и запрещенных продуктов

Особенности лечения

Вокруг мертвого участка головного мозга формируется зона ишемической полутени. Нейроны этой области еще 3-6 часов будут оставаться живыми, хоть и не рабочими, а затем отмирают. Из-за этого площадь инфаркта мозга существенно увеличивается.

Задачи лечения:

  • убрать симптомы;
  • обеспечить функционирования жизненно важных органов (сердца, легких);
  • восстановить адекватное кровоснабжение головного мозга;
  • предупредить/убрать отек мозга;
  • уменьшить вероятность развития рецидива, осложнений.

Первая помощь

Проявления инсульта у взрослых

Существует простой тест «УДАР», позволяющий определить наличие предвестников нарушение мозгового кровообращения, инфаркта мозга или кровоизлияния с точностью 90%.


  • У – улыбка. Если попросить человека улыбнуться, улыбка будет кривой: один уголок рта опущен вниз, второй ползет вверх.
  • Д – движение. Попросите человека поднять обе руки. Одна из них будет выглядеть более слабой – не сможет подняться, поднимется недостаточно высоко, быстро опустится. Другой вариант теста – рукопожатие. Отклик одной руки будет заметно слабее.
  • А – артикуляция. Отвечая на вопросы, пострадавший будет запинаться, заикаться, говорить медленно, несвязно, использовать неуместные слова, словосочетания.
  • Р – решение. Если хоть один из перечисленных симптомов присутствует, срочно вызывайте скорую помощь. Обязательно сообщите диспетчеру о результатах теста. Обратиться за медицинской помощью необходимо даже при быстром исчезновении нарушения, чтобы предотвратить более тяжелую форму рецидива.

До приезда врачей:

  • не паникуйте;
  • оставайтесь рядом с пострадавшим, ободряйте его;
  • помогите прилечь, под голову положите валик;
  • при наличии рвоты – поверните человека на бок;
  • обеспечьте приток свежего воздуха;
  • расстегните воротник, бюстгальтер, снимите галстук;
  • не давайте никакой еды, питья, таблеток. Ими можно легко подаваться.

При оказании помощи самому себе самое важное – вызвать врачей, как можно меньше двигаться.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение начинается с момента приезда скорой помощи. Самостоятельная дача лекарств может сильно навредить пациенту, поэтому не рекомендуется. Цель догоспитальной терапии – стабилизация состояния пациента, устранение симптомов.

Основные компоненты первой врачебной помощи.

Задача / РешениеПредставители
Восстановление дыхание:очищение дыхательных путей; прием Сафара; интубация.
Снижение давления до показателей 160-180/90-100 мм рт. ст. / Гипотензивные препаратыЭналаприл, каптоприл
Устранение нарушений сердечного ритма / Противоаритмические медикаментыБисопролол, метопролол
Устранение симптомов стенокардии / НитратыНитроглицерин
Улучшение насосной функции сердца / Сердечные гликозидыДигоксин, дигитоксин
Улучшение тканевого обмена веществ, повышение стойкости мозга к воздействию неблагоприятных факторов / Нейропротекторы, антиоксидантыГлицин, магния сульфат, витамин С, витамин Е, милдронат
Уменьшение, предупреждение отека мозга / Мочегонные препаратыМаннитол, диакарб
Купирование болевого синдрома / Опиоидные анальгетикиМорфин
Борьба с судорогами / Противосудорожные препаратыДиазепам

Дальнейшее лечение при – специализированное, зависит от характера поражения, а также имеющихся нарушений, их локализации, причин.

При геморрагической форме к базовому лечению добавляют:

  • Антагонисты варфарина, клопидогрела, которые блокируют действие перечисленных антикоагулянтов. Обычно применяют препараты витамина К, рекомбинантного фактора 7а, концентрат протромбинового комплекса. Лекарства показаны пациентам, у которых кровоизлияние спровоцировано непереносимостью или передозировкой варфарина, клопидогрела.
  • Прием гипотензивных препаратов на постоянной основе. Наиболее распространенные лекарственные средства – клонидин, каптоприл, эналаприл, эсмолол, пропранолол, проксодолол.
  • Антациды – медикаменты, снижающие кислотность желудочного сока. Позволяют предупредить некоторые осложнения: язвенную болезнь, кровотечения пищеварительного тракта.
  • Нейропротекторы (циннаризин, актовегин, цераксон, пирацетам) – теоретически ускоряют восстановление мозговой ткани. Целесообразность применения спорна.

Схема лечения ишемического поражения дополнительно включает:

  • Тромболитическую терапию – введение специфических медикаментов, способных растворять тромб. Чаще всего для этих целей используют активаторы плазминогена.
  • Антикоагулянты, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) – лекарственные средства, снижающие риск повторного тромбообразования. Необходимы для профилактики рецидива.
  • Нейропротекторы (пентоксифиллин, пирацетам, цераксон, церебролизин, мексидол, актовегин) – способствуют восстановлению нервной ткани.

Хирургическое лечение

В первые сутки оперативные вмешательства проводятся по строгим показаниям, когда консервативными методами нельзя добиться выздоровления пациента. Возможные варианты лечения:

  • Иссечение гематомы – открытая операция, требующая вскрытия черепной коробки (трепанация). Редко применяется из-за очень высокого риска осложнений, сложности проведения. Открытым способом можно удалить мальформации, аневризмы. Но наличие альтернативных малотравматичных вариантов лечения делает риск необоснованным.
  • Пункция желудочков – необходима для уменьшения внутричерепного давления при нарушенном оттоке спинномозговой жидкости. Для ее проведения врач высверливает небольшой фрагмент черепа и вводит через полученное отверстие небольшую трубочку, по которой излишки ликвора вытекают наружу.
  • Клиппирование – метод лечения аневризм мозговых артерий. Заключается в перекрытии просвета патологического образования миниатюрной клипсой. Применяется редко из-за необходимости проведения трепанации, большого числа пожизненных ограничений, высокой вероятности рецидива.
  • Эмболизация – передовая методика лечения аневризм, мальформаций. Все манипуляции проводятся специализированными инструментами, которые вводят через паховый сосуд. При аневризме хирург вводит в ее полость свернутую проволоку. Расправляясь, она заполняет патологическое пространство, провоцирует вокруг себя тромбообразование. Со временем патологическая полость зарастает. При мальформации врач «запечатывает» ненормальный сосуд специальным медицинским полимером.
  • Ангиопластика со стентированием. Хирургический способ устранения сужений артерий. Как и при эмболизациии, все работы проводятся особыми инструментами, введенными через крупный сосуд. Хирург расширяет суженный участок серией надуваний миниатюрного баллона. Закрепляется результат установкой стента – крохотного каркаса, не дающего артерии вновь сузится.

Мужчина после перенесенного инфаркта миокарда со стентированием


Клипирование, ангиопластику, эмболизацию необязательно проводить сразу после поступления пациента. По возможности эти процедуры осуществляются планово, после стабилизации больного. Так риск развития осложнений будет минимальным.

К профилактическим хирургическим методам относятся:

  • Каротидная эндартерэктомия – необходима при сужении сонной артерии. Во время открытой операции врач извлекает холестериновую бляшку или удаляет патологический участок сосуда.
  • Шунтирование – вид хирургического вмешательства, при котором врач соединяет сосудистым протезом участок сосуда выше места сужения и другую крупную артерию. Получается своеобразный мостик. Кровь по нему течет беспрепятственно, обходя участок стеноза.

Народные средства

В качестве народного лечения применяются различные травяные препараты, способствующие понижению давления, укреплению сосудистой стенки, улучшению мозгового кровообращения, функционирования сердца. Необходимыми свойствами обладают (1):

  • Пустырник сердечный – многолетнее травянистое растение, которое издревле применяется для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Опыты на животных показали, что экстракт пустырника помогает уменьшить площадь поражения, ускоряет восстановление утерянных функций, защищает клетки мозга от воздействия повреждающих факторов. Принимать пустырник рекомендуют в виде аптечной настройки согласно инструкции.
  • Шлемник байкальский содержит большое количество биологически активных веществ: байкалин, байкалеин, кумарины, сапонины, кампестерин, стигмастерин. Благотворно влияет на работу мозга, сердца, укрепляет сосудистую стенку, замедляет рост опухолей. Для приготовления настойки залейте 20 г корней 100 мл 70% спирта или водки. Поставьте в темное место, периодически встряхивайте. Через 14 дней процедите, остатки сырья отожмите. Принимайте по 20-30 капель 3 раза/сутки.
  • Корень женьшеня – активные компоненты включают около 30 стероидных гликозидов, тритерпеновых сапонинов. Обладает тонизирующим эффектом, помогает противостоять стрессам, способствует восстановлению нервной ткани. Нельзя принимать вместе с антидепрессантами, при некоторых патологиях сердечно-сосудистой системы.
  • Куркума – предупреждает тромбообразование, нормализирует давление, понижает холестерин. Эту специю можно добавлять в любые несладкие блюда.
  • Иван-чай – обладает успокаивающим эффектом, снижает артериальное давление, повышает сопротивляемость организма инфекциям. Свежие молодые листья можно использовать как основу для салата, а из сухих – заваривать чай. Для приготовления напитка залейте чайную ложку сырья стаканом кипятка, дайте настояться 5 минут. Выпивайте ежедневно по 1 стакану чая перед сном.

Любое острое нарушение мозгового кровообращения требует стационарного лечения. Все альтернативные методы, включая народные, уместны, когда симптомы инсульта остаются позади.

Осложнения, последствия заболеваний

Инсульт – входит в топ-причин инвалидизации населения во всех развитых странах. Ведь гибель любого участка мозговой ткани всегда отражается на функционировании органа.

Читайте также:  Можно ли водить машину после инсульта?
Тип нарушенийПроявления
Двигательные
  • снижение мышечной силы;
  • парезы, параличи одной, двух или всех четырех конечностей;
  • гипертонус отдельных групп мышц (спастичность);
  • невозможность разогнуть руку или ногу (контрактура);
  • нарушение баланса, координации;
  • быстрая утомляемость.
Сенсорные
  • местное снижение/утрата болевой, тактильной или температурной чувствительности;
  • односторонняя/двусторонняя частичная слепота;
  • косоглазие;
  • раздвоение зрения (диплопия);
  • одностороннее снижение слуха.
Когнитивные
  • нарушения памяти;
  • неспособность принимать решение, планировать, решать проблемы, выполнять указания, определять приоритеты;
  • расстройства внимания, концентрации;
  • трудности с адаптацией.
Речевые
  • дефекты произношения (заикания, замена одних букв другими похожими);
  • неправильное произношение слов, построение предложений;
  • невозможность высказать свою мысль;
  • нарушения восприятия чужой речи.

После мозгового приступа больные также могут столкнуться с:

  • пролежнями;
  • инфекциями выделительной системы;
  • судорогами, которые могут дать начало постинсультной эпилепсии;
  • тромбозом вен нижних конечностей;
  • депрессией;
  • желудочно-кишечными кровотечениями;
  • запорами.

Реабилитация пациентов

Мужчина после инсульта в больнице

Программа реабилитации составляется для каждого человека индивидуально, с учетом имеющихся нарушений. Первые восстановительные процедуры проводятся во время стационарного лечения. По его окончанию пациента направляют в специализированное учреждение, которое занимается работой с людьми, перенесшими инсульт. Это может быть отделение ранней реабилитации, реабилитационный центр, санаторий. Дальнейшее восстановление может происходить дома, под присмотром родных или медицинского работника.

Восстановление – длительный процесс, средние сроки реабилитации составляют:

  • 6 месяцев – двигательные навыки;
  • 1 год – трудовые, бытовые навыки;
  • 2-3 года – речь.

Основные компоненты реабилитации.

Функции/проблемыВарианты восстановления
Двигательные функции
  • лечебная физкультура;
  • обучение ходьбе, основным бытовым навыкам;
  • занятия на развитие мелкой моторики рук, ног, координации;
  • нейро-мышечная стимуляция;
  • прием миорелаксантов – препаратов, расслабляющих мышцы;
  • физиопроцедуры;
  • массаж;
  • акупунктура;
  • использование вспомогательных средств передвижения: тростей, ходунков, инвалидных колясок.
Речевые функции
  • занятия с логопедом;
  • самостоятельное выполнение упражнений для тренировки мышц губ, языка, щек;
  • общение.
Память, мышление, ориентация
  • занятия с реабилитологом;
  • прием нейропротекторов (пирацетам, фезам.)
Психологические проблемы
  • групповая или индивидуальная работа с психологом;
  • прием антидепрессантов.

Профилактика

Суть профилактики – исключения факторов риска, возможных причин развития нарушений острого мозгового кровообращения. Самыми эффективными предупредительными мерами являются (3):

Отказ от вредных привычек


  • Гипохолестериновая или DASH-диета. Больным рекомендуется контролировать количество калорий, есть больше овощей, каш, зелени, фруктов, рыбы, нежирных молочных продуктов. Как дополнение к основным блюдам использовать растительные масла, орехи, семечки, семена. Ограничить потребление насыщенных жиров (красное мясо, сливки, сыр, жирный творог, сало, пальмовое, сливочное, кокосовое масла), кондитерских изделий, выпечки из белой муки. По возможности исключить копчености, маринованные блюда, соления, консервы.
  • Уменьшить потребления соли, увеличить источники калия: гречка, брокколи, подсолнечные семечки, орехи. Много калия содержат курага, виноград, бананы. Но из-за высокого содержания сахара этими продуктами нельзя злоупотреблять.
  • Борьба с малоподвижностью. За неделю человек должен уделять не менее 150 минут упражнениям умеренной интенсивности или минимум 75 минут/неделю заниматься интенсивными аэробными нагрузками: спортивной ходьбой, плаванием, ездой на велосипеде, бегом трусцой.
  • Поддержание здорового веса. Индекс массы тела, который рассчитывается по формуле вес (кг)/рост2(м), не должен превышать 25.
  • Отказ от курения, ограниченное потребление алкоголя.
  • Контроль артериального давления, не должно быть выше 140/90 мм рт. ст.
  • Снижение уровня холестерина до здоровых показателей.
  • Прием аспирина (для пациентов с 10-летним риском возникновения инсульта 6-10%).
  • Профилактические операции при выраженном стенозе крупных сосудов, наличии аневризм, мальформаций.
  • Лечение хронических заболевания: аритмий, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, аутоиммунных расстройств, патологий щитовидной железы.
  • Регулярное медицинское обследование.

Продолжительность жизни

Прогноз при любой форме апоплексического удара неблагоприятный. Гибель даже небольшого участка мозговой ткани – необратимый процесс. Большинству людей требуется длительное время для восстановления утраченных функций и, к сожалению, не всегда удается добиться желаемого результата.

Продолжительность жизни после перенесенного инсульта может быть очень разной. Она во многом зависит от размера первичных повреждений, общего состояния, здоровья, возраста пациента, дисциплинированности выполнения врачебных рекомендаций.

При ишемической форме 25% пациентов умирает в первый год, а каждому второму удается прожить более 5 лет. Мозговое кровоизлияние имеет худший прогноз, 43-50% пациентов умирает на протяжении года после приступа.

К прочим неблагоприятным прогностическим факторам относят:

  • отсутствие дублирования сосудов (коллатералей);
  • отек мозга;
  • стеноз сонных артерий;
  • кардиоэмболическую причину;
  • выраженную общемозговую симптоматику;
  • полностью нарушенную речь, отсутствие болевой реакции;
  • позднее оказание медицинской помощи;
  • наличие кровоизлияния в полость желудочка;
  • мерцательную аритмию;
  • злокачественные заболевания;
  • сахарный диабет;
  • повышенный уровень сахара крови;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • ишемическую болезнь сердца;
  • старческое слабоумие;
  • почечную недостаточность;
  • рецидив.

Увеличить выживаемость можно полноценной реабилитацией, пересмотром своего образа жизни, выполнением всех предписаний врача.

Литература

  1. Janet Contursi. Herbal Remedies for Stroke Recovery
  2. Министерство здравоохранения российской федерации. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2000.
  3. Денисов И. Н., Кандыба Д. В., Кузнецова О. Ю. Диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику
  4. Edward C Jauch, MD, MS, FAHA, FACEP. Ischemic Stroke, 2018
  5. David S Liebeskind, MD. Hemorrhagic Stroke, 2017

Материал подготовлен авторами проекта
согласно редакционной политике сайта.

Последнее обновление: Февраль 17, 2019

Ссылка на основную публикацию